Cancer de la prostate, surtout ne rien faire
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Vendredi 20 avril 2012
Le dépistage du cancer de la prostate est toujours fortement recommandé à travers toutes les revues médicales. Or, une vaste majorité d’hommes pourtant porteurs des cellules cancéreuses dans la prostate ne sont jamais affectés par ce cancer dont l’évolution est souvent très lente.
Ne rien faire reste donc à ce jour la meilleure solution : Primum non nocere. L’État devrait mettre fin à une dérive dont les ravages n’ont que trop duré. Seuls 3 % des hommes décèdent du cancer de la prostate, le plus souvent à un âge très avancé, contre 25 % de causes cardiovasculaires et 5 % de causes accidentelles. C’est ainsi que le dépistage de 1 500 personnes pendant dix ans aboutit à 150 ou 180 biopsies et au traitement de 50 hommes pour théoriquement sauver une vie. Ces biopsies et ces traitements inutiles sont dangereux car ils exposent à de graves et fréquentes complications.
Le rapport bénéfice – risque n’est donc pas du tout favorable. Les biopsies à l’aveugle détectent des cellules cancéreuses dans la prostate de plus d’un homme sur dix parmi ceux ayant un PSA (antigène prostatique spécifique) inférieur à 2 ng par millilitre et chez 25 % des hommes ayant un PSA entre 2,1 et 4,0 ng par millilitre ; c’est presque la prévalence rapportée chez les hommes avec des niveaux entre 4,0 et 10,0 ng par millilitre (Brett AS, Ablin RJ. Prostate-cancer screening What the US Preventive Services Task Force left out. N Engl J Med2011 ; 365 : 1949-51).
Et, d’après Alain Braillon, praticien hospitalier au CHU d’Amiens : « Les biopsies découvrent de façon fortuite, dans un contexte de fluctuation des niveaux de PSA au hasard, la présence de cellules cancéreuses dans la prostate qui dans la très grande majorité des cas n’évolueront jamais vers un cancer de la prostate. Enfin, pas plus que le seuil de PSA, le suivi de l’évolution du taux de PSA dans le temps ne permet d’identifier une évolution vers le stade de cancer ayant une expression clinique. (Braillon A et al., Prostate Specific Antigen, encore combien de dégâts ?, Presse Med 2012, [doi : 10.1016 / j.lpm. 2011. 12.011]).
Pourtant, plus de la moitié des médecins français restent favorables au dépistage systématique et le nombre de dosages de PSA continue de croître, de 4,6 %, entre 2009 et 2010.
La vente en pharmacie d’un test immunitaire pour le dosage du PSA — à domicile en dix minutes — ne peut qu’aggraver une situation déjà hors contrôle alors que les essais contrôlés internationaux publiés mi-2009 ont démontré que la balance bénéfice–risque devait faire récuser ce dépistage. Il est certain que les avertissements du Dr Braillon sont gênants pour un certain nombre de personnes, aussi il n’est pas surprenant qu’il ait été remercié « en deux coups de cuillère à pot » et de plus en catimini, par délibération de la CME de son établissement. Il n’est pas possible, dans notre grand pays, d’oser dire que « le dépistage est comme la loterie, il y a un seul gros lot, beaucoup de perdants, mais celui qui l’organise gagne à tous les coups ». Quant au rôle des autorités de santé dans cette nouvelle exception française, il ne peut être ignoré, alors qu’après l’American Cancer Association et d’autres institutions, c’est au tour du Groupe de travail des services de prévention des États-Unis d’ajouter son avis clairement négatif aux nombreux autres. Le test sanguin PSA pour détecter le cancer de la prostate ne doit plus être fait aux hommes en bonne santé. L’USPSTF (Preventive Services Task Force) est « contre le dépistage du cancer de la prostate par le PSA » et conclut « qu’il y a assez de certitude sur le fait que les complications du dépistage par le PSA l’emportent sur les avantages ». La seule indication recommandée pour le dosage des PSA est l’existence de symptômes très évocateurs d’un cancer de la prostate.
Aux États-Unis, en deux décennies, de 1986 à 2005, 33 millions d’hommes ont été dépistés. Un million d’entre eux ont été traités (par chirurgie, radiothérapie ou hormonothérapie) qui ne l’auraient pas été s’il n’y avait pas eu de dépistage. Ceci a entraîné 5 000 décès consécutifs à l’intervention chirurgicale. Entre 10 000 et 70 000 patients ont souffert de complications graves, et 200 000 à 300 000 d’entre eux souffrent d’impuissance ou d’incontinence. « Il y a quatre décennies, je n’ai jamais pensé que ma découverte conduirait à une telle catastrophe de santé publique, axée sur le profit », écrivait en mars 2010 Richard Ablin qui a découvert le PSA.
Mais en France, la publication des essais contrôlés en 2009 n’a pas modifié les pratiques des médecins français, au contraire, la progression du PSA est passée de 3,6 % entre 2007 et 2008, à 4,6 % entre 2009 et 2010. Ces médecins n’ont, dans l’ensemble, pas compris la situation, car un sondage daté du 2 novembre 2011 montre que plus d’un médecin sur deux (55 %) reste favorable à un dépistage systématique après 50 ans. Pourtant le Pr William Dab, ancien Directeur Général de la Santé, précisait : « Cette initiative sauvage, sans contrôle, n’est pas acceptable et est choquante », et le Pr Dominique Maraninchi, président de l’Institut national du cancer renchérissait : « Les conditions d’un programme populationnel de dépistage ne sont pas réunies ». Mais ni l’Inca, ni la Haute Autorité de santé (HAS), ni la DGS n’ont agi ; en conséquence. En 2008, l’OPECST (Office des choix scientifiques et technologiques) choisissait un urologue comme rapporteur d’une évaluation confiée à l’Association française d’urologie. Comme dans d’autres scandales sanitaires récents, les conflits d’intérêts ont prévalu dans l’organisation des groupes de travail et les alertes ont été délibérément ignorées.
Actuellement, les indications thérapeutiques dépendent uniquement de la qualification de celui que l’on consulte : le médecin généraliste propose la surveillance, le radiothérapeute la radiothérapie, le chimiothérapeute la chimiothérapie, et l’urologue la chirurgie. Quant aux malades qui ont été dépistés, puis traités, ils doivent maintenant faire face quotidiennement aux complications engendrées par les traitements. Dans cette histoire, le rôle de l’Association française d’urologie est incontestable, mais scandaleux. En effet, le député urologue et chirurgien Bernard Debré, qui encourage fortement le dépistage du cancer de la prostate depuis plusieurs années et ne manque jamais une émission publique sur le sujet, a été choisi comme rapporteur pour cette mission. Dans une société dite républicaine, il est pour le moins choquant de choisir comme rapporteur une personnalité très engagée dans la controverse. Il est tout aussi malvenu d’avoir choisi l’AFU pour dresser un état des lieux du dépistage et du traitement du cancer de la prostate en France, alors que cette entreprise est motivée par la promotion de sa propre activité. Il ne faut pas négliger que le nombre d’opérations de cancers de la prostate a été multiplié par quatre en 9 ans, alors que la mortalité par ce cancer n’a pas augmenté depuis 20 ans. Cette situation n’a pas besoin de commentaire.
En avril 2009, le Pr Bernard Debré présentait à la presse son rapport qui parle par lui-même, se révélant un fervent plaidoyer pour un dépistage de masse du cancer de la prostate, voie royale pour une prostatectomie. N’y a-t-il aucun « lien d’intérêt » entre ces trois personnages, le député, le rapporteur et le chirurgien ?
Quant aux Allemands, des millions d’entre eux subissent tous les ans ce genre de dépistage, bien que son utilité soit contestée. Ces dépistages, financés par les caisses d’assurances obligatoires allemandes, concernent des individus en bonne santé n’ayant aucun symptôme particulier ni aucune souffrance, et leur nombre augmente d’année en année, car il est répété à l’envi que ce genre d’examen permet de combattre la maladie avant son apparition et trop de gens les croient.
Heureusement, tout le monde ne partage pas cette euphorie et le magazine Der Spiegel du 20 avril 2009 était bien loin d’abonder dans ce sens. Le dépistage généralisé venait alors d’être promu « cause nationale » et des panneaux publicitaires, des spots TV mettant en scène des vedettes ont appelé la population à passer une coloscopie au mois de mars, déclaré « mois du cancer des intestins ». Le ministère allemand de la Santé a ouvert un site, sur lequel des personnalités du monde du spectacle et de la politique déclaraient qu’un diagnostic précoce peut parfois éviter le développement de maladies, comme si ces gens étaient qualifiés pour avoir une idée exacte des bienfaits du diagnostic précoce.
« En 2005, les caisses d’assurance maladie ont dépensé pour les dépistages 890 millions d’euros, en 2008, cela leur a coûté 1,2 milliard d’euros. Aucun autre poste de l’ensemble des dépenses maladies, ni même celui des médicaments, ne connaît une progression aussi spectaculaire », a précisé Der Spiegel, qui a publié dans ce numéro une analyse remarquable qui résume tous les aspects du problème de ce genre de « prévention ».
Mais, comme pour les vaccins, les consommateurs de santé ont tendance à croire plus qu’à réfléchir, stimulés par une peur irraisonnée mais bien entretenue de la maladie qu’on va ainsi « lui éviter ».
Et cette course sans fin coûte des fortunes qui seraient mieux employées à soigner de vrais malades ou même simplement à diffuser de véritables informations concernant la santé et comment la conserver. Mais, comme tout le monde finira un jour par le savoir, la santé n’intéresse personne, seule la crainte de la maladie fait vivre des millions de gens.
Sylvie Simon
http://www.naturavox.fr/sante/article/cancer-de-la-prostate-surtout-ne